مترجم: افرا متین‌نژاد
شروع درمان
در این مقاله نویسنده به منظور راهنمایی پزشکان جوان برای اولین مرحله در ارتباطِ درمانی، از ترسیم تجربۀ شخصی خودش، تئوری‌های مدرن تحلیلی و تکنیک‌های تحلیل مقاومت استفاده می‌کند. او نمونه‌های مختصری از ارتباط خود با بیمارانش را ارائه می‌دهد و همچنین به ادبیات تحلیلی مدرن و نیز به فروید اشاره می‌کند.
برداشت‌های اول و آنچه در پشت آن پنهان است
بیماران با درجات مختلفی از آسیب وارد درمان می‌شوند. آنچه آن‌ها را به سمت دفتر تحلیلگر می‌برد همان چیزی است که در توانایی‌شان برای ایجاد هماهنگی در زندگی اختلال ایجاد کرده. به عبارت دیگر بیماران به دلیل این‌که از چیزی خوشحال نیستند و احساس می‌کنند که به کمک نیاز دارند، وارد درمان می‌شوند. آنا فروید (1945) وقتی از ایدۀ مشهور پدرش در این‌‌باره سخن می‌گوید، توضیح جامعی از آن می‌دهد و خاطرنشان می‌کند که روان‌رنجوری بزرگسالان نه‌تنها به طور ذهنی و بر اساس رنج بلکه به طور عینی و با توجه به میزان آسیب واردشده به دو ظرفیت اصلی فرد، ظرفیت هدایت یک عشق عادی (بهنجار) و زندگی جنسی و ظرفیت کار کردن، ارزیابی میشود. معمولاً زمانی که یکی یا هر دوِ این عملکردها به‌شدت مورد تهدید واقع میشود، افراد تصمیم می‌گیرند که برای درمان مراجعه کنند. فلیس مدو (1996، ص. 134) که چالش معاصر را در اختلال خودشیفتگی و به ویژه ارتباطات غیرکلامی می‌دید، این عامل را به مواردی که به اتاق درمان منتهی میشود، افزود.
به طور معمول در اولین جلسه (یا برای برخی در جلسات اول) سعی میشود تا دلیل خاصی برای نیاز به درمان بیان شود. این مرحله را می‌توان به عنوان یک طرح اولیه از آشفتگی بیمار درک کرد. در حقیقت ماهیت طرح اولیه بیان این موضوع است، که توصیف حاضر حاوی عناصر ناشناختۀ بیشتری نسبت به آن چیزی است که توسط درمانگر قابل شناسایی بوده یا درک شده. برداشت‌های اولیۀ درمانگر صرفاً نگاهی اجمالی به شخصیت، درک تنش در یک لحظۀ معین، سطح اضطراب فعلی و چگونگی بیان احساسات در گفتار و تأثیرگذاری در آن لحظۀ خاص است. در طول جلسات اولیه بیمار به طور بالقوه آنچه را که فرض می‌کند باید انجام دهد، انجام می‌دهد (دلیل اینجا بودن خود را در قالب کلمات خودش برای درمانگر بیان می‌کند). آنچه باید از کلمات ابتدایی بیمار فهمیده شود این است که گفته‌های او صرفاً مرحلۀ شروع ارتباط است؛ ارتباطی که خودش باعث تقویت و معنی دادن به توصیفات اولیۀ بیمار از نحوۀ بودنش در جهان خواهد شد. و درمانگر شخصی است که تمایل دارد به روش ویژه‌ای آن را بشنود. به‌سادگی با حفظ یک رابطۀ پذیرا و این موضوع که آمدن به مطب گامی بسیار مهم برای بیمار به‌شمار می‌رود، درک میشود (در واقع می‌تواند سال‌های احتمالی رسیدن بیمار به اینجا را در بر بگیرد).
تحلیلگر به گونه‌ای بیمار را مشغول می‌کند که احساس راحتی کند و بتواند تاریخچه‌اش را بیان کند. موضع تحلیلی اولیه باید نگرشی برای پذیرش ملایم (نه خنثی و نه مشتاق) باشد. گشودگی دلپذیر و احساس علاقۀ واقعی از طرف درمانگر احتمالاً در نظر کسی که برای اولین‌بار داستانش را به یک غریبه می‌گوید، دلگرم‌کننده است (میدو، 1990). درحالیکه درمانگر هنوز به دشواری‌های خاصی که این شخص برای تعیین قرار ملاقات با آن‌ها روبه‌رو بوده، آگاه نیست اما این را می‌داند که احساسات به طور جدی درگیر شده‌اند. در این مرحله گوش کردن، به همراه احترام و تعامل توصیه میشود. همچنین در این مرحله مهم است که فرمول‌بندی‌شده رفتار نکنید و با آنچه شخص درحال‌حاضر ارائه می‌دهد، به گونه‌ای محسوس مرتبط باشید.
میزان ناراحتی در شروع این مرحله، برای هر شخص منحصر‌به‌فرد است. عناصر زیادی در ساختار تجربی شخص وجود دارند که برای درمانگر ناشناخته است و بر نحوۀ تصمیم‌گیری بیمار جدید نسبت به ادامۀ درمان تأثیر می‌گذارند. سطح دوگانگی، میزان رنج و شرایط زندگی واقعی که دنیای شخص را در بر گرفته‌اند، همگی عناصری در ذهن بیمار هستند که آینده را تحت تأثیر قرار می‌دهند. بنابراین بیمار و درمانگر در موقعیتی قرار دارند که باید هر دو منتظر بمانند تا زمان اتصال این عناصر با احساس جاری در اتاق درمان، فرا برسد. دشواری این موضوع و نیز انتخاب مسیر درست برای شروع روند، درمانگر را مجبور می‌کند تا به محض انتقال وضعیت عاطفی بیمار بر این عناصر نظارت داشته باشد و قادر به پاسخگویی به آن‌ها باشد طوری‌که بیمار احساس کند درک میشود. با توجه به این موضوع من می‌خواهم اکنون نمونه‌ای از اولین ملاقات بین یک بیمار و تحلیلگر را ارائه دهم که یک حالت تحلیلی اولیه را با مثال مشخص می‌کند و همچنین نحوۀ کار تحلیلگر به همراه تحقق احساسات در اتاق را نشان می‌دهد.
یک آغاز متضاد
خانمی که به اصرار دوستش برای درمان به یکی از همکاران او مراجعه کرد. دوست این خانم بعد از تماس با همکارش، او را وادار می‌کند تا دربارۀ قرار ملاقات صحبت کند. او شاکی بود و در اولین جلسه صحبت بیمار و درمانگر پیرامون دلایل بیمار برای مراجعه به آنجا بود. درمانگر تأکید کرد که خانم در این موضوع دچار تضاد است و احساس می‌کند که توسط دوستش تا حدی به‌زور به اینجا ارجاع داده شده. علی‌رغم این آگاهی درمانگر به او کمک می‌کند تا قرار ملاقات دیگری را ترتیب دهد، با‌این‌حال درمانگر در مواجهه با رفتار خانم دچار مانع میشود و احساس می‌کند که او دربارۀ قرار ملاقات دوم مردّد است. همان‌طور که درمانگر پیش‌بینی کرده بود، بیمار تماس گرفت و گفت تعطیلاتی نزدیک است که با قرار ملاقات تداخل دارد، بنابراین بیمار جلسۀ دوم را کنسل کرد. واضح بود که بیمار برای یک جلسۀ دیگر مشتاق نبود؛ او گفت که مجدداً تماس می‌گیرد و از زمان‌های ممکن برای ملاقات بعدی جویا میشود. سپس شروع کرد به گفتن دلایلش که چرا الان زمان خوبی برای شروع این فرایند مهم نبود. واضح بود که حس غالب او این بود که نمی‌خواهد درمان را شروع کند. درمانگر این موضوع را تشخیص داد و به بیمار گفت که به نظر می‌رسد شخصی که او را ارجاع داده، در واقع او را برای انجام چیزی که نمی‌خواهد انجامش دهد مجبور کرده است. از آنجایی که درمانگر از نگرانی اصلی بیمار که جلسۀ اول ابراز کرده بود، آگاه بود به بیمار گفت با گذشت زمان این ناراحتی از بین نمی رود و باید اکنون به این موضوع اشاره شود. در اولین تماس و در طول گفتوگو، درمانگر متوجه جنبه‌ای از وضعیت دشوار این زن برای شروع درمان شد: به نظر می‌رسید که او نمی‌دانست آیا واقعا می‌خواهد که درمان را شروع کند یا به واسطۀ شخص دیگری برای شروع درمان برانگیخته شده بود. آگاهی درمانگر از پویایی هر دو مورد بیمارِ جدید را قادر می‌کند که برای آمدن به جلسۀ بعدی تصمیم بگیرد. اگر ما به این مورد نگاه کنیم می‌توانیم بگوییم، که به اندازۀ کافی فهمیدن آنچه تبادلات احساسات بیمار را نشان می‌دهد، برای ادامۀ صحبت دربارۀ امکان شروع درمان چه نقشی بازی می‌کند. این درمانگر با بیمار در سطح هیجانی باقی می‌ماند و هرگز جلوتر از بیمار حرکت نمی‌کند. درمانگر تلاش می‌کند احساسات بیمار را بفهمد و در صحبت با بیمار بماند حتی اگر آرزوی بیمار نیامدن به درمان باشد. زمانی که بیمار دربارۀ دلایلش از نخواستن شروع درمان صحبت می‌کند، دربارۀ درکش از فرایند درمان صحبت می‌کند و دربارۀ سطح علاقه‌اش به شروع درمان که به‌تدریج برانگیخته خواهد شد. این علاقه نه مربوط به تمایل درمانگر برای شروع است و نه دربارۀ درک درمانگر از نیاز بیمار برای شروع درمان.
اجازه دهید از منظر تئوری به این ملاقات بپردازیم. اسپوتنیز (1997) خاطرنشان می‌کند که موقعیت تحلیلی می‌تواند مقاومت گسترده‌ای را در درمان برانگیزد، حتی زمانی که برای شروع تحلیل موافقت شده است. و این موضوع اغلب باعث میشود افراد قبل از این‌که بتوانند یک موقعیت تحلیلی را آغاز کنند، درمان را ترک کنند. (ص.31) این درحالی است که درمانگران کلاسیک به مقاومت بیمار فشار می‌آورند، اما درمانگران مدرن به لحاظ عاطفی به آن‌ها می‌پیوندند (ما در جایی که بیمار هست، می‌مانیم). اسپوتنیز (1997) نشان می‌دهد که این نوع پیوستگی عاطفی، در واقع کارکردی است برای این‌که بیمار هر آنچه که لازم است، بگوید حتی هنگامی که در برابر گفتن هر چیزی مقاومت می‌کند.
پیوستن به مقاومت برای شروع درمان به چه معناست؟ مارگلیس (1986) بهطورکلی دربارۀ پیوستن به مقاومت می‌نویسد: درمانگر دربارۀ نیروهای ناهشیاری، که پنهان است، در پیوستن به مقاومت آشکار صحبت می‌کند. بنابراین او بیمار را آگاه می‌کند که هم نگرشش نسبت به مقاومت، هم پرخاشگری‌اش خنثی نشده و احساسات لیبیدینالی که از آن‌ها دفاع می‌کند مورد پذیرش قرار می‌گیرد. (ص.21) به عبارت دیگر درمانگر با پیوستن به مقاومت برای شروع درمان، فشار عدم تعادل بیمار را مهار می‌کند و بیان این عدم تعادل را در زبان تسهیل می‌کند. البته با اذعان به این‌که در آینده بیمار ممکن است احساس کند به انجام چیزی که نمی‌خواسته مجبور شده است.
میدو (1996) به موضوع گفتن همه‌چیز از منظر انتقال متقابل می‌پردازد. مسئلۀ درمانگر مدرن همان مسئلۀ فروید است که نوشت: وظیفۀ درمانگر این است که به بیمار کمک کند همه‌چیز را بگوید. (ص.241) علاوه بر این وقتی درمانگر از بیمار می‌خواهد که صحبت کند، بیمار در برابر انجام این کار مقاومت می‌کند. فروید اولین کسی بود که این موضوع را کشف کرد. وی نوشت یکی از سخت‌ترین چیزهایی که با آن روبه‌رو میشود، بیماری است که هیچ تلاشی نمی‌کند تا به بخشی از خودش برای خودش کمک کند و در درمان از تماس با این بخش جلوگیری می‌کند. وقتی درمانگران می‌گویند بیمار مقاومت دارد، در واقع به این بخش اشاره می‌کنند. (ص.241)
ماندن پشت بیمار
در برابر پیوستن به مقاومت در شروع درمان، به نظر می‌رسد زمانی که درمانگر تمایل خودش را به شروع درمان بیان می‌کند، مقاومت بیمار افزایش می‌یابد. در جلسات ابتدایی مواردی وجود دارد که احساس ناراحتی درمانگر باعث میشود که او از روند کار جلوگیری کند و دربارۀ چگونگی شروع درمان توصیه‌هایی را انجام دهد. برای مثال از بیمار بخواهد دربارۀ چیزی حرف بزند که خود بیمار مطرح نکرده. یا روی تخت دراز بکشد، یک رؤیا بگوید یا در واقع گفتن یا خواستن چیزی که بیمار برای آن آماده نیست. به احتمال زیاد هر یک از این درخواست‌ها تنش طبیعی را که در مرحلۀ آغازین درمان وجود دارد، افزایش خواهد داد و بیمار در آینده ممکن است دلیلی برای ادامه ندادن پیدا کند، یا تلاش کند جلسات بعدی را کنسل کند. شبیه یک جادو، جلسات مهم دیگری با این جلسات تداخل می‌کنند. همان‌طور که در مورد اولین بیمار صحبت کردیم، دیدیم که بیمار می‌گوید دربارۀ تنظیم قرار ملاقات دیگری با شما تماس خواهم گرفت. این کار اغلب از طریق پست صوتی یا پیام متنی انجام میشود تا نیازی به گفت‌وگوی رودر‌رو با درمانگر نباشد.
در حقیقت فروید به آگاهیِ ناخودآگاه بیمار از تغییر آهسته‌ای که در ذهن اتفاق می‌افتد، اشاره می‌کند و این ممکن است به طور ناخودآگاه گواهی بر شروع درمان باشد. با فهم این موضوع، ما باید به خاطر داشته باشیم که در چنین چرخه‌ای، فقدان تماس، خودش تماس است. اگر درمانگر چیزی نشنود، این یک ارتباط انتقالی معنادار در ماهیت ارتباط سمبولیک است. لاب (2006) خاطرنشان می‌کند که صدای شهود در ناخودآگاه رشد می‌کند و این ابزار ارزشمندی است برای ارزیابی تودۀ درهم‌تنیدۀ احساسات، ایده‌ها و آرزوهایی که امکان دارد بن‌بست ایجاد کند. (درمانگر به واکنش هیجانی خودش به تماس یا عدم تماس گوش می‌دهد.)
این کار برای به حداقل رساندن همۀ دلهره‌ها و اضطراب‌های احتمالی که بیمار جدید تجربه می‌کند، انجام نخواهد شد؛ در مقابل باید در نظر داشت که بخش بزرگی از آنچه بیمار مشاهده و احساس می‌کند، در گفتار مستقیم با درمانگر به اشتراک گذاشته نمی‌شود، بلکه اظهار نظرها به طور خودآگاه و ناخودآگاه دربارۀ آرزوی بیمار برای ادامۀ صحبت با درمانگر توسط او ساخته میشود.
میدو (1990) تا حدی به ارتباط انتقالی اولیه، با توجه به مقاومت بیمار در صحبت‌کردن، پرداخته است. درمانگر باید دربارۀ نوع انتقال و میزان برانگیختگی بیمار برای موضوعی که آمادۀ آن است، بداند. چه نوع مداخلاتی در ابتدای درمان مناسب‌اند؟ چیزی که درمانگر ممکن است در آغاز از آن چشم‌پوشی کند، نگرانی ما در مرحلۀ اول درمان است، نه نسبت به پیشرفت بلکه نسبت به خَلق محیطی که در آن بیمار بتواند مقاومت‌هایش را رها کند و در حضور درمانگر صحبت کند (ص. 5). در شروع درمان بیمار می‌تواند در مرحلۀ انطباق و همکاری باشد، یعنی مرحله‌ای که بیمار آنچه باید در درمان انجام دهد، انجام می‌دهد اما باید بدانیم که راهی طولانی در پیش است. از آنجا که ابتدا بیمار در مرحلۀ انطباق است، تمام آن چیزی را که در ذهنش وجود دارد، نمی‌گوید. برای مثال امکان دارد که احساسات منفی خود را نسبت به اولین قرار ملاقات خود با درمانگر به زبان نیاورد. احساساتی مانند موافق نبودن با زمان جلسه، تصوری که از درمانگر در ذهن دارد، چگونگی لباس پوشیدن درمانگر، مبلمان اداری، بوی اتاق، نور، کتاب‌های داخل قفسه و خیلی از چیزهای دیگری که بیمار ممکن است دوست نداشته باشد اما بهطورکلی با صدای بلند دربارۀ آن‌ها حرف نمی‌زند. برای درمانگر دانستن این موارد به صورت جزئی ضروری به نظر نمی‌رسد، مگر این‌که در پایان چندین جلسه، به عنوان دلیل منطقی برای پایان‌دادن به درمان استفاده شود درحالیکه درمانگر آن را درک نکرده.
تمایل به داشتن سازگاری، رضایت، نگرش منطبق و خارج شدن از نیازهای خودشیفتگی شرایطی را برای بیمار به وجود می‌آورد که او را آمادۀ ورود به فرآیند درمان تحلیلی می‌کند. اما جمع‌شدن احساسات منفی در شروع درمان می‌تواند خطرناک باشد و باعث خاتمۀ سریع درمان شود. بنابراین نباید هیچ انحراف یا عملی را از طرف درمانگر، که منجر به ایجاد احساسات منفی و در نتیجه خاتمۀ زودهنگام درمان میشود، نادیده گرفت.
از آنجا که مرحلۀ اولیه مهم است هر موضوعی که ارائه میشود باید مهم در نظر گرفته شود. امکان دارد آن چیزی که در برخورد اول معمولی به نظر می‌رسد، در زمانی دیگر به صورت نمادین فهمیده شود. همچنین ممکن است توضیحات آغازین بیمار صرفاً اولین تلاش‌های او برای برقراری ارتباط باشد، به شیوه‌ای که برایش راحت‌تر است و چیزی را بگوید که در اولین برخورد با او حاصل میشود. از آنجایی که این موضوعات آشکار می‌شوند، باید هدف اولیۀ درمانگر این باشد که بیمار برای جلسۀ بعدی برگردد.
دریافت من این است که برای نگه داشتن جلسۀ آغازین در ذهن بیمار، باید پشت بیمار بمانم. یعنی دربارۀ چیزی حرف نزنم که خود بیمار به آن اشاره نکرده. ماندن در گفتوگو با بیمار منجر به تعامل همراه با احترام در مواجهه با مسائل و موضوعات میشود و این اولین پیام مهم به بیمار است. یعنی این پیام که اکنون زمان متعلق به تو است و دستورالعمل‌های تو تعیین‌کنندۀ فرایند جلسه خواهد بود. این امر از طریق مکانیسم‌های فکری متنوعی حاصل میشود و کمترین چیزی که منعکس میشود، برگرداندن زبان بیمار، به خودش است. هرچند که هنوز درمان به معنای واقعی شروع نشده و به صورت سمبولیک پیش می‌رود. بیمار در معرض مراقبت و توجه قرار می‌گیرد که این مختص به روند تحلیلی است. سخنان او معنی‌دار است، اظهاراتش پذیرفته میشود، مورد قضاوت قرار نمی‌گیرد و از او انتظار نمی‌رود که کاری برای درمانگر انجام دهد. او به‌راحتی صحبت می‌کند.
ملاحظاتی دربارۀ توافق درمانی وجود دارد، که گاهی به آن قرارداد درمانی هم گفته میشود و از طریق سؤالاتی که بیمار جدید با خودش می‌آورد به آن پرداخته میشود، سؤالاتی از قبیل این‌که چه موقع بیاید؟ چه مبلغی بپردازد؟ این‌ها نگرانی‌های معمولی هستند که مردم درباره‌اش بحث می‌کنند. اگر درمانگر این سؤالات را در ابتدا نپرسد، به‌مرور مطرح می‌شوند. می‌توان خواسته‌های بیمار را با توجه به این جنبه‌های قرارداد بررسی کرد. میدو (1990) در مجموع و با توجه به ملاحظات فوق، حتی توصیه می‌کند که جلسه بدون هیچ بحثی دربارۀ قرار ملاقات بعدی پایان یابد، به ویژه اگر بیمار درباره‌اش صحبت نکند.
سپس بیمار برای جلسات بعدی درخواست خواهد داد که طنین جلسات را تعیین می‌کند. این امر ثابت می‌کند که فرایند براساس نیازهای بیمار و نه نیازهای درمانگر هدایت میشود. با گذشت زمان نیازهای بیمار به اَشکال مختلفی نمایان می‌شوند و مقاومت‌های ویژه‌ای که راهنمای درمان است، آشکار می‌شوند. وضعیت تحلیلی به طور غیرمستقیم، همان‌طور که هست، نیاز به یک رشد آهسته دارد که از پذیرش کامل ارتباطات بیمار ناشی میشود. اگرچه درمان در چارچوب (شرایط) گفتوگو اتفاق می‌افتد، اما واکنش‌های غیرکلامی درمانگر نیز بخش زیادی از فرایند درمان را آشکار می‌کند. سرانجام درک تحلیلی عملکرد روانی بیمار امکان‌پذیر میشود. بعد از یک روند آهسته که رابطه به رشد خود رسیده و پیوند درمانی با بیشترین پتانسیل برای بیمار فراهم شده، به‌خوبی می‌توان معنی هر چیزی را که بیمار می‌گوید، دریافت.
Freud, A. (1945). Indications for child analysis. Psychoanalytic Study of the Child, 1, 127-149.Freud, S. (1958). On beginning the treatment. In J. Strachey (Ed. and Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund
(Freud (Vol. 12, pp. 121-144). London: Hogarth Press. (Original work published 1913
Laub, L. (2006). Intuitive listening. Modern Psychoanalysis, 3, 88-101. Margolis, B. D. (1986). Joining, mirroring, psychological reflection: Terminology, definitions, theoretical considerations. Modern Psychoanalysis, 11, 19-35.Meadow, P. W. (1990). Treatment beginnings. Modern Psychoanalysis, 15, 3-10. Retrieved from http://www.pepweb.org
Meadow, P.W. (1996). The myth of the impersonal analyst. Modern Psychoanalysis, 21, 241-259. Retrieved from http://www.pepweb.org
Spotnitz, H. (1997). The goals of modern psychoanalysis: The therapeutic resolution of verbal and preverbal resistances for patient and analyst
Modern Psychoanalysis, 22, 31-40. 15 W. 12 St. New York, NY 10011