نویسنده: دکتر گلنوش شهباز

نمی‌دانم سخنرانی بسیار ارزندۀ درین لیدر را دیده‌اید یا نه؟ این یادداشت کوتاه تأملی است بر سخنرانی ارزشمند نویسنده‌ای کهنه‌کار از جامعۀ روانکاوان بریتانیا که انصافاً با انضباطی درونی به تئوری لکان و ساختار سایکوتیک مسلط است. نکاتی که درین لیدر در سخنرانی‌اش به ما یادآوری می‌کند، در این جمله خلاصه می‌شود که حتی در مسیر کار با بیماران روان‌پریش (سایکوتیک) و جهت کسب اطلاع از عوامل نگهدارندۀ ثبات روانی‌شان بهترین سوپروایزان ما خود بیماران هستند.

درین لیدر سخنرانی‌اش را با یادآوری دو نکتۀ بسیار مهم دربارۀ رویکرد سایکومتریک آغاز می‌کند که هر دو نکته برگرفته از روان‌پزشکی قرن 19و 20 هستند؛ مدلی که فاصلۀ زیادی با روان‌پزشکی دارو-محور حال‌حاضر دارد. او عمیقاً تاکید دارد که هر دو نکته باید در ملاحظات هر نوع رویکردی نسبت به جنون، چه رویکرد فرهنگی، اجتماعی و بالینی، لحاظ شوند.

نکتۀ اول: بین روان‌پریش شدن (سایکوتیک شدن) و روان‌پریش بودن (سایکوتیک بودن) تفاوت زیادی است.
رسانه‌ها مکرراً در ارجاع به روان‌پریشی (سایکوز) آن را به خشونت یا رفتارهای ضداجتماعی شدید و جدی مرتبط می‌کنند. اما نکته اینجاست که ترویج چنین نگاهی در روزنامه‌ها، تلویزیون یا فیلم‌های سینمایی فرهنگی را اشاعه می‌دهد که در آن خشونت بیش‌از‌حد و رفتارهای ضداجتماعی دقیقاً ویژگی‌هایی خواهند بود که ما به روان‌پریشی (سایکوز) نسبت خواهیم داد و به اشتباه و با دیدی محدود و عینی تصور خواهیم کرد، که این‌ها تنها علائم فردی‌ است که دچار روان‌پریشی شده.
برای مثال انسان‌شناسی در امریکا مشغول مطالعه روی نحوۀ شکل‌گیری نگرش دانشجویان پزشکی، به عنوان پزشکان و روان‌پزشکان آینده، به “جنون” بود. این انسان‌شناس در این مطالعه به موردی بالینی اشاره می‌کند که در آن روان‌پزشکی جوان با بیماری سایکوتیک کار می‌کرده و مصرانه تاکید داشته که این بیمار نمی‌تواند روان‌پریش (سایکوتیک) باشد چون تمیز و آراسته لباس می‌پوشیده، آرایش می‌کرد و قرار بود به‌زودی ازدواج کند.

همین “قضاوت عجولانه” شمایی است کلی از دیدگاه مرسومی که دربارۀ روان‌پریشی (سایکوز) در رحم فرهنگ نهادینه شده است. دیدگاهی که در آن، بیماری روان‌پریش (سایکوتیک) است که دهانش درحال کف کردن باشد یا در ایستگاه اتوبوس در‌حال حمله به مردم یا عموماً مشغول رفتارهای ضداجتماعی خارج از خط باشد.
در کار روان‌پزشکان قدیم این دیدگاه نسبت به جنون به کل مطرود بوده و چه‌بسا ایدۀ اصلی این بوده که شکل‌های رایج روان‌پریشی (سایکوز) اتفاقاً خاموش‌اند و آن‌هایی هستند که به‌ندرت منجر به رفتار قابل توجهی می‌شوند که خلاف نرم‌های اجتماعی باشند.

گاهی اوقات برای برخی افراد، واقعه‌ای برانگیزاننده می‌تواند هرگونه اتفاق آسیب‌زننده‌ای باشد که باعث روان‌پریشی شود و در بسیاری از موارد این عامل برانگیزاننده برای اطرافیان فرد قابل شناسایی است اما داستان اینجاست که در بسیاری از موارد دیگر عامل برانگیزاننده به‌راحتی قابل تشخیص نیست. یا حتی ممکن است به لحاظ شدت مسخره باشد.

بنابراین در نکتۀ اولی که درین لیدر به ما یادآور شده یعنی تمایز مابین روان‌پریش شدن و روان‌پریش بودن، برای ما به عنوان متخصین بالینی، بسیار مهم و تأمل برانگیز است تا لحظاتی با خود فکر کنیم که این فردی که با آن مواجه‌ایم و هم‌اکنون دچار روان‌پریشی شده تا قبل از روان‌پریشی چه عاملی تعادل و ثبات روانی‌اش را نگه داشته بود. برای فهمیدن این مهم، خود بیماران روان‌پریش (سایکوتیک) بهترین مشاورین ما هستند تا به ما بگویند قبل از جنون و در مرحلۀ پیش از جنون عصای روان آن‌ها چه بوده، کدام یک از عوامل نگهدارنده حفاظت‌شان می‌کرده که طی زمان و شرایط آن تکیه‌گاه را از دست داده‌اند. فهمیدن این موضوع نه‌تنها برای درک حال‌و‌روز بیمار مهم است بلکه برای درک بهتر بدنۀ ساختار سایکوز و بیماران دیگری که در مرحلۀ پیش از سایکوز هستند نیز بسیار مهم است.

به این مثال کمی فکر کنید:
بیماری بعد از تولد پنجاه سالگی‌اش دچار جنون می‌شود. او تا کنون هرگز به پزشک یا روان‌پزشکی مراجعه نکرده و زندگی کاملاً عادی داشته. دقیقاً بعد از تولد پنجاه سالگی‌اش به بانک می‌رود و از بانک بیست هزار دلار مطالبه می‌کند. از بانکی که هیچ حسابی در آن نداشته. او سی سال پیش، هنگاه تولد بیست سالگی‌اش ناگهان فکری هذیانی به ذهنش خطور می‌کند که اگر بتواند تا پنجاه سالگی باکره باقی بماند در پنجاه سالگی بیست هزار دلار از بانک برنده خواهد شد. خوب شما طبیعتاً می‌پرسید، قبل از جنون در آن سی سال چطور زندگی می‌کرده؟ چه اتفاقاتی رخ داده. این مثال دقیقاً نمونۀ فردی است که به‌وضوح ثبات و تعادل روانی‌اش را با این باور هذیانی نگه داشته و هذیان یگانه عصای او برای ساختار دادن به زندگی‌اش بوده. در تمام این سی سال او هیچ‌گونه رفتار خشونت‌آمیز خارج از خط یا رفتار ضداجتماعی عجیب‌و‌غریبی نداشته و زندگی‌اش را همانند تمامی آدم‌های نرمال می‌گذرانده.

اما اگر کسی می‌توانست زندگی سی سال گذشتۀ این بیمار را مطالعه کند، می‌توانستیم کمی به این پرسش‌ها بپردازیم: عصای روانی و تکیه‌گاه این فرد در کدام منابع و کجا خلاصه می‌شده؟ چگونه با دیگر بیمارانی کار کنیم که کمتر این اقبال را داشته‌اند که ثبات و تعادل روانی خود را حفظ کنند.

نکتۀ دوم: روان‌پریشی اولیه و به دنبال آن تئوری و اعمال ثانویه
بنیادی‌ترین نکته در هر رویکردی (رویکرد دارویی یا روان‌درمانی) نسبت به روان‌پریشی، درک اولیه و ثانویه بودن روان‌پریشی است. فردی را تصور کنید که لبۀ ایستگاه قطاری ایستاده و صدایی می‌شنود که به او می‌گوید خودش را جلوِ قطار پرت کند. صدایی که تا کنون هیچ‌گاه آن را نشنیده. یا تصور کنید هنگامی که فرد در حال راه رفتن در خیابان است، ناگهان احساس می‌کند که بدنش در حال تقسیم به هزار تکه است درحالی که او هیچ‌گاه تا کنون با این احساس مواجه نشده.

برای فهم بهتر واکنش‌های ثانویه به پدیدۀ روان‌پریشی به این فکر کنید، فردی که کنار قطار شنیده که صدایی به او می‌گفته خودش را پرت کند یک سال بعد یک تئوری هذیانی می‌سازد مبنی بر این‌که آن صدا توسط میکروفنی که در ایستگاه پنهان شده بوده، پخش می‌شده و توسط تکنولوژی‌های حال‌حاضر، که امروزه همه‌جا و دست هر شخصی هست، دست‌به‌دست می‌گشته آن هم با حمایت و پشتیبانی سازمانی پشت‌پرده که قصد آسیب زدن به فرد را داشته.

یا فرد دوم که تدریجاً برای خنثی کردن وحشت اولیۀ تقسیم شدن بدنش به هزار تکه، تصمیم می‌گیرد بدنش را با موادی بپوشاند تا از تکه‌پارگی آن جلوگیری کند.
اگر ما با چنین افرادی در سرویس روان‌پزشکی مواجه شدیم باید با خود فکر کنیم که روان‌پریشی در این واقعیت مجسم شده که این دو فرد به منظور کم کردن وحشت و تکه‌پارگی اولیه‌ای که تجربه کردند، تئوری ثانویه‌ای ساخته‌اند و همین موضوع اشاره به نکتۀ دوم بحث یعنی «تشخیص تقدم و تأخر روان‌پریشی» توسط ما متخصصین بالینی دارد.

پدیدۀ اولیه، همان لحظۀ ابتدایی است که بیمار صدایی را می‌شنود و وحشت و دردی جانکاه تمام وجودش را پُر می‌کند و پدیدۀ ثانویه، تئوری یا واکنش‌های سایکوتیک است که به دنبال آن فرد به منظور مراقبت از خود وحشت بی‌نام‌و‌نشانی طراحی می‌کند. در مثال اول فرد تصور می‌کند این صدا توسط سازمانی که ضد اوست و قصد آسیب زدن به او را دارد درحال پخش شدن است، ساختن این تئوری اگرچه هذیانی است اما تلاشی است در راستای توضیح و تبین سایکوز فرد، در مثال دوم فردی که دچار روان‌پریشی شده، به دنبال حس اولیۀ ازهم‌گسیختگی بدن تمام بدنش را با موادی خاص پیچانده تا جلوی تکه‌تکه شدنش را بگیرد، کاری که بیمار به دنبال آن حس انجام داده اگرچه عجیب‌و‌غریب است اما فقط سایکوتیک نیست بلکه استراتژی در جهت مراقب از خود و ساختن سیستمی دفاعی است. تصور کنید اگر برای خود شما چنین اتفاقی رخ می‌داد که حس می‌کردید بدن‌تان در‌حال فروپاشی است، چه می‌کردید؟ منطقی بود که آن را به شکلی می‌پوشاندید تا مرز و حریم بدن‌تان حفظ شود.
مشکل عمده‌ای که امروزه در رویکردهای روان‌درمانی و دارودرمانی نسبت به سایکوز وجود دارد همین عدم تمایز بین تقدم و تأخر در پدیدۀ سایکوز است. متاسفانه برخلاف روان‌پزشکی قدیم، روان‌پزشکی جدید به تلاش‌های ثانویه به پدیدۀ سایکوز احترام نمی‌گذارد و اعتباری برای آن‌ قائل نیست. گاه تیمی که با بیمار کار می‌کند به دلیل عدم آشنایی و گاه هم به‌حق، به خاطر سرخوردگی شدید کار با این بیماران، به تلاش‌های ثانویۀ بیمار به عنوان استراتژی‌های خودمراقبتی‌اش اهمیت نمی‌دهند. استراتژی‌هایی که شاید برای فرد سایکوتیک سال‌ها زمان صرف شده تا آن‌ها را طراحی کند.